1 範圍

本标準規定了(Got it)肺結核診斷依據、診斷原則、診斷和(and)鑒别診斷。

本标準适用(use)于(At)全國(country)各級各類醫療衛生(born)機構及其醫務人(people)員對肺結核的(of)診斷。

2 術語和(and)定義

下列術語和(and)定義适用(use)于(At)本文件。

2.1

肺結核 pulmonary tuberculosis

發生(born)在(exist)肺組織、氣管、支氣管和(and)胸膜的(of)結核病變。肺結核病原學參見附錄A。

2.2

結核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis

簡稱結核杆菌，是(yes)人(people)類結核病的(of)病原菌。結核分枝杆菌的(of)形态爲(for)細長直或稍彎曲、兩端圓鈍的(of)杆菌，長1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。

3 診斷依據

3.1 流行病學史

有肺結核患者接觸史。

3.2 臨床表現

3.2.1 症狀

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血爲(for)肺結核可疑症狀。

肺結核多數起病緩慢，部分患者可無明顯症狀，僅在(exist)胸部影像學檢查時(hour)發現。随着病變進展，可出(out)現咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反複發作(do)的(of)上(superior)呼吸道感染症狀。肺結核還可出(out)現全身症狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續午後低熱、食欲不(No)振、體重減輕等，女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急驟， 有中、高度發熱，部分伴有不(No)同程度的(of)呼吸困難。

病變發生(born)在(exist)胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和(and)呼吸困難等症狀。

病變發生(born)在(exist)氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續時(hour)間較長，支氣管淋巴瘘形成并破入支氣管内或支氣管狹窄者，可出(out)現喘鳴或呼吸困難。

少數患者可伴有結核性超敏感症候群，包括：結節性紅斑、疱疹性結膜炎/角膜炎等。

兒童肺結核還可表現發育遲緩，兒童原發性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大(big)壓迫氣管或支氣管，或發生(born)淋巴結-支氣管瘘，常出(out)現喘息症狀。

當合并有肺外結核病時(hour)，可出(out)現相應累及髒器的(of)症狀。

3.2.2 體征

早期肺部體征不(No)明顯，當病變累及範圍較大(big)時(hour)，局部叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時(hour)，可聞及濕性啰音。

病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時(hour)，聽診可聞及固定、 局限性的(of)哮鳴音，當引起肺不(No)張時(hour)，可表現氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診爲(for)濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。

病變累及胸膜時(hour)，早期于(At)患側可聞及胸膜摩擦音，随着胸腔積液的(of)增加，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失後，可出(out)現胸膜增厚、粘連， 氣管向患側移位，患側胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診爲(for)濁音，聽診呼吸音減弱。

原發性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大(big)，血行播散性肺結核可伴肝脾腫大(big)、眼底脈絡膜結節，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。

3.3 胸部影像學檢查

3.3.1 原發性肺結核

原發性肺結核主要(want)表現爲(for)肺内原發病竈及胸内淋巴結腫大(big)，或單純胸内淋巴結腫大(big)。兒童原發性肺結核也可表現爲(for)空洞、幹酪性肺炎以(by)及由支氣管淋巴瘘導緻的(of)支氣管結核。

3.3.2 血行播散性肺結核

急性血行播散性肺結核表現爲(for)兩肺均勻分布的(of)大(big)小、密度一(one)緻的(of)粟粒陰影;亞急性或慢性血行播散性肺結核的(of)彌漫病竈，多分布于(At)兩肺的(of)上(superior)中部，大(big)小不(No)一(one)，密度不(No)等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時(hour)僅表現爲(for)磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病竈周圍滲出(out)明顯，邊緣模糊，易于(At)融合。

3.3.3 繼發性肺結核

繼發性肺結核胸部影像表現多樣。輕者主要(want)表現爲(for)斑片、結節及索條影，或表現爲(for)結核瘤或孤立空洞; 重者可表現爲(for)大(big)葉性浸潤、幹酪性肺炎、多發空洞形成和(and)支氣管播散等; 反複遷延進展者可出(out)現肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其内多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張，或伴有多發鈣化等，鄰近肺門和(and)縱隔結構牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連， 其他(he)肺組織出(out)現代償性肺氣腫和(and)新舊不(No)一(one)的(of)支氣管播散病竈等。

3.3.4 氣管、支氣管結核

氣管及支氣管結核主要(want)表現爲(for)氣管或支氣管壁不(No)規則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠端肺組織可出(out)現繼發性不(No)張或實變、支氣管擴張及其他(he)部位支氣管播散病竈等。

3.3.5 結核性胸膜炎

結核性胸膜炎分爲(for)幹性胸膜炎和(and)滲出(out)性胸膜炎。幹性胸膜炎爲(for)胸膜的(of)早期炎性反應，通常無明顯的(of)影像表現;滲出(out)性胸膜炎主要(want)表現爲(for)胸腔積液，且胸腔積液可表現爲(for)少量或中大(big)量的(of)遊離積液，或存在(exist)于(At)胸腔任何部位的(of)局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變爲(for)胸膜結核瘤及膿胸等。

3.4 實驗室檢查

3.4.1 細菌學檢查

檢查方法見附錄 B。檢查結果如下：

a) 塗片顯微鏡檢查陽性;

b) 分枝杆菌培養陽性，菌種鑒定爲(for)結核分枝杆菌複合群。

3.4.2 分子生(born)物學檢查

結核分枝杆菌核酸檢測陽性。

3.4.3 結核病病理學檢查

結核病組織病理改變見附錄 C。

3.4.4 免疫學檢查

3.4.4.1 結核菌素皮膚試驗，中度陽性或強陽性(見附錄 D)。

3.4.4.2 γ-幹擾素釋放試驗陽性。

3.4.4.3 結核分枝杆菌抗體陽性。

3.5 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和(and)支氣管病變，也可以(by)抽吸分泌物、刷檢及活檢。

4 診斷原則

肺結核的(of)診斷是(yes)以(by)病原學(包括細菌學、分子生(born)物學)檢查爲(for)主，結合流行病史、臨床表現、胸部影像、 相關的(of)輔助檢查及鑒别診斷等，進行綜合分析做出(out)診斷。以(by)病原學、病理學結果作(do)爲(for)确診依據。

兒童肺結核的(of)診斷，除痰液病原學檢查外，還要(want)重視胃液病原學檢查。

5 診斷

5.1 疑似病例

凡符合下列項目之一(one)者：

a) 具備 3.3 中任一(one)條者;

b) 5 歲以(by)下兒童：具備 3.2 同時(hour)具備 3.1， 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一(one)條。

5.2 臨床診斷病例

經鑒别診斷排除其他(he)肺部疾病，同時(hour)符合下列項目之一(one)者：

a) 具備 3.3 中任一(one)條及 3.2 者;

b) 具備 3.3 中任一(one)條及 3.4.4.1 者;

c) 具備 3.3 中任一(one)條及 3.4.4.2 者;

d) 具備 3.3 中任一(one)條及 3.4.4.3 者;

e) 具備 3.3 中任一(one)條及肺外組織病理檢查證實爲(for)結核病變者;

f) 具備 3.3.4 及 3.5 者可診斷爲(for)氣管、支氣管結核;

g) 具備 3.3.5 和(and)胸水爲(for)滲出(out)液、腺苷脫氨酶升高，同時(hour)具備 3.4.4.1， 3.4.4.2， 3.4.4.3 任一(one)條者，可診斷爲(for)結核性胸膜炎;

h) 兒童肺結核臨床診斷病例應同時(hour)具備以(by)下 2 條：

1) 具備 3.3 中任一(one)條及 3.2 者;

2) 具備 3.4.4.1， 3.4.4.2 任一(one)條者。

5.3 确診病例

5.3.1 痰塗片陽性肺結核診斷

凡符合下列項目之一(one)者：

a) 2 份痰标本塗片抗酸杆菌檢查符合 3.4.1.a 者;

b) 1 份痰标本塗片抗酸杆菌檢查符合 3.4.1.a，同時(hour)具備 3.3 中任一(one)條者;

c) 1 份痰标本塗片抗酸杆菌檢查符合 3.4.1.a，并且 1 份痰标本分枝杆菌培養符合 3.4.1.b 者。

5.3.2 僅分枝杆菌分離培養陽性肺結核診斷

符合3.3中任一(one)條，至少2份痰标本塗片陰性并且分枝杆菌培養符合3.4.1.b者。

5.3.3 分子生(born)物學檢查陽性肺結核診斷

符合3.3中任一(one)條及3.4.2者。

5.3.4 肺組織病理學檢查陽性肺結核診斷

符合3.4.3者。

5.3.5 氣管、支氣管結核診斷

凡符合下列項目之一(one)者：

a) 具備 3.5 及氣管、支氣管病理學檢查符合 3.4.3 者;

b) 具備 3.5 及氣管、支氣管分泌物病原學檢查，符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。

5.3.6 結核性胸膜炎診斷

凡符合下列項目之一(one)者：

a) 具備 3.3 及胸水或胸膜病理學檢查符合 3.4.3 者;

b) 具備 3.3 及胸水病原學檢查， 符合 3.4.1.a 或 3.4.1.b 或 3.4.2 者。

6 鑒别診斷

肺結核的(of)症狀、體征和(and)影像學表現同許多胸部疾病相似，在(exist)診斷肺結核時(hour)，應注意與其他(he)疾病相鑒别(參見E.1) ， 包括與非結核分枝杆菌肺病鑒别(參見E.2) 。 經鑒定符合非結核分枝杆菌者按非結核分枝杆菌肺病處理。

AA

附 錄 A

(資料性附錄)

肺結核病原學

A.1 結核分枝杆菌的(of)形态與染色特性

結核分枝杆菌細長略彎曲，聚集呈分枝狀排列增殖。因其細胞壁含有大(big)量脂質，不(No)易着色，經萋-尼氏抗酸染色呈紅色，無菌毛和(and)鞭毛，不(No)形成芽孢(胞)，現證明有莢膜。 單在(exist)，成雙,間或成叢排列。

在(exist)人(people)工培養基上(superior)，由于(At)菌型、菌株和(and)環境條件不(No)同，可出(out)現多種形态，如近似球形、棒狀或絲狀。在(exist)電鏡下觀察其具有複雜結構：由微莢膜、細胞外殼的(of)三層結構、胞漿膜、胞漿、間體、核糖體及中間核質構成。

典型的(of)結核分枝杆菌的(of)形态爲(for)細長稍彎曲或直的(of)，兩端圓鈍的(of)杆菌，長1 μm～4 μm，寬0.3μm～0.6 μm，單個(indivual)散在(exist)，有時(hour)呈X、 Y形或條索狀。痰标本塗片經過抗酸染色後在(exist)100倍的(of)生(born)物顯微鏡下可以(by)看到(arrive)。

結核分枝杆菌在(exist)體内外經青黴素、環絲氨酸或溶菌酶誘導， 可影響細胞壁中肽聚糖的(of)合成，異煙肼影響分枝菌酸的(of)合成，巨噬細胞吞噬結核分枝杆菌後溶菌酶的(of)作(do)用(use)可破壞肽聚糖，均可導緻其變爲(for)L型，呈顆粒狀或絲狀。

A.2 結核分枝杆菌的(of)培養特性

結核分枝杆菌爲(for)專性需氧菌，營養要(want)求高，最适pH以(by)6.5～6.8爲(for)宜，生(born)長緩慢， 初次分離需要(want)營養豐富的(of)培養基。常用(use)的(of)有羅氏固體培養基，内含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無機鹽和(and)孔雀綠等。孔雀綠可抑制雜菌生(born)長，便于(At)分離和(and)長期培養。蛋黃含脂質生(born)長因子，能刺激生(born)長。根據接種菌多少，一(one)般2周～4周可見菌落生(born)長。在(exist)固體培養基上(superior)菌落呈灰黃白色，幹燥顆粒狀，顯著隆起，表面粗糙皺縮、菜花狀的(of)菌落。在(exist)液體培養基内，于(At)液面形成粗紋皺膜，培養基保持透明。若加入吐溫80于(At)培養基中， 可使結核杆菌呈分散均勻生(born)長， 一(one)般1周～2周即可生(born)長。臨床标本檢查液體培養比固體培養的(of)陽性率高數倍。菌

體爲(for)細長略彎的(of)杆菌，經抗酸染色染成紅色。對幹燥的(of)抵抗力特别強，對酸堿有較強的(of)抵抗力，易産生(born)耐藥性變異及L型細菌。

A.3 結核分枝杆菌的(of)生(born)化特性

結核杆菌不(No)發酵糖類，能産生(born)過氧化氫酶。對人(people)緻病的(of)結核分枝杆菌現一(one)般認爲(for)有人(people)型、牛型、非洲型。人(people)型與牛型菌形态相似，對豚鼠皆有較強緻病力，但人(people)型菌對家兔緻病力遠較牛型菌爲(for)弱。人(people)型結核杆菌能合成煙酸，還原硝酸鹽，耐受噻吩—2—羧酸酰肼，牛型結核杆菌都不(No)具備上(superior)述特性。人(people)型和(and)牛型的(of)毒株，中性紅試驗均陽性，無毒株，則中性紅陰性且失去索狀生(born)長現象。熱觸酶試驗對區别結核分枝杆菌與非結核分枝杆菌有重要(want)意義。結核分枝杆菌大(big)多數觸酶試驗陽性，而熱觸酶試驗陰性，非結核分枝杆菌則大(big)多數兩種試驗均陽性。熱觸酶試驗檢查方法是(yes)将濃的(of)細菌懸液置68℃水浴加溫20 min，然後再加H2O2。 觀察是(yes)否産生(born)氣泡，有氣泡者爲(for)陽性。牛型結核分枝杆菌可經飲用(use)未消毒的(of)帶菌牛乳引起腸道結核感染。顯微鏡下均爲(for)抗酸杆菌，細長稍彎，有時(hour)見人(people)字型、 Y型分枝，培養生(born)長經生(born)化試驗可以(by)鑒别菌型。

A.4 結核分枝杆菌的(of)抵抗力

結核分枝杆菌對酸、堿、自然環境和(and)幹燥有抵抗力，但對濕熱、酒精和(and)紫外線敏感，對抗結核藥物易産生(born)耐藥性。結核分枝杆菌細胞壁中含有脂質，故對乙醇敏感。 75%酒精作(do)用(use)5 min～30 min死亡，液體中加熱62℃～63℃， 30 min死亡。結核分枝杆菌對紫外線敏感，直接日光照射2 h～7 h可被殺死。

紫外線可用(use)于(At)結核患者衣服、書籍等的(of)消毒。

結核分枝杆菌在(exist)幹燥痰内可存活6個(indivual)月～8個(indivual)月， 對抗結核藥物易産生(born)耐藥性。 結核分枝杆菌的(of)抵抗力與環境中有機物的(of)存在(exist)有密切關系，如痰液可增強結核分枝杆菌的(of)抵抗力。因大(big)多數消毒劑可使痰中的(of)蛋白質凝固，包在(exist)細菌周圍，使細菌不(No)易被殺死。 5%石炭酸在(exist)無痰時(hour)30 min可殺死結核分枝杆菌，有痰時(hour)需要(want)24h; 5%來(Come)蘇兒無痰時(hour)5 min殺死結核分枝杆菌，有痰時(hour)需要(want)1 h～2 h。

結核分枝杆菌對酸(3% HCl或6% H2SO4) 或堿(4% NaOH) 有抵抗力， 15 min不(No)受影響。可在(exist)分離培養時(hour)用(use)于(At)處理有雜菌污染的(of)标本和(and)消化标本中的(of)黏稠物質。結核分枝杆菌對1： 13 000孔雀綠有抵抗力，加在(exist)培養基中可抑制雜菌生(born)長。結核分枝杆菌對鏈黴素、異煙肼、利福平、環絲氨酸、乙胺丁醇、卡那黴素、對氨基水楊酸等敏感，但長期用(use)藥容易出(out)現耐藥性。

A.5 結核分枝杆菌的(of)變異性

結核分枝杆菌變異性包括：

a) 耐藥性變異：結核分枝杆菌對抗結核藥物較易産生(born)耐藥性，造成耐藥菌株增多，給治療造成困難。

b) 毒力變異：将有毒的(of)牛分枝杆菌培養于(At)含甘油、膽汁、 馬鈴薯的(of)培養基中，經230次移種傳代，曆時(hour)13年而獲得了(Got it)減毒活菌株，即卡介苗，目前廣泛用(use)于(At)人(people)類結核病的(of)預防。

A.6 結核分枝杆菌的(of)緻病性

結核分枝杆菌不(No)産生(born)内、外毒素。其緻病性可能與細菌在(exist)組織細胞内大(big)量繁殖引起的(of)炎症，菌體成分和(and)代謝物質的(of)毒性以(by)及機體對菌體成分産生(born)的(of)免疫損傷有關。緻病物質與莢膜、脂質和(and)蛋白質有關。

A.6.1 莢膜

莢膜的(of)主要(want)成分爲(for)多糖，部分脂質和(and)蛋白質。其對結核分枝杆菌的(of)作(do)用(use)有：①莢膜能與吞噬細胞表面的(of)補體受體3(CR3)結合，有助于(At)結核分枝杆菌在(exist)宿主細胞上(superior)的(of)黏附與入侵;②莢膜中有多種酶可降解宿主組織中的(of)大(big)分子物質，供入侵的(of)結核分枝杆菌繁殖所需的(of)營養;③莢膜能防止宿主的(of)有害物質進入結核分枝杆菌，甚至如小分子NaOH也不(No)易進入。故結核标本用(use)4% NaOH消化時(hour)，一(one)般細菌很快殺死，但結核分枝杆菌可耐受數十分鍾。結核分枝杆菌入侵後莢膜還可抑制吞噬體與溶酶體的(of)融合。

A.6.2 脂質

據實驗研究，細菌毒力可能與其所含複雜的(of)脂質成分有關， 特别是(yes)糖脂更爲(for)重要(want)。①索狀因子： 是(yes)分枝菌酸和(and)海藻糖結合的(of)一(one)種糖脂。能使細菌在(exist)液體培養基中呈蜿蜒索狀排列。此因子與結核分枝杆菌毒力密切相關。它能破壞細胞線粒體膜，影響細胞呼吸，抑制白細胞遊走和(and)引起慢性肉芽腫。若将其從細菌中提出(out)，則細菌喪失毒力。②磷脂：能促使單核細胞增生(born)，并使炎症竈中的(of)巨噬細胞轉變爲(for)類上(superior)皮細胞，從而形成結核結節。③硫酸腦苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬細胞中吞噬體與溶酶體的(of)結合，使結核分枝杆菌能在(exist)吞噬細胞中長期存活。④蠟質D：是(yes)一(one)種肽糖脂和(and)分枝菌酸的(of)複合物，可從有毒株或卡介苗中用(use)甲醇提出(out)，具有佐劑作(do)用(use)，可激發機體産生(born)遲發型超敏反應。

A.6.3 蛋白質

有抗原性，和(and)蠟質D結合後能使機體發生(born)超敏反應，引起組織壞死和(and)全身中毒症狀，并在(exist)形成結核結節中發揮一(one)定作(do)用(use)。

A.7 結核分枝杆菌的(of)免疫反應

結核分枝杆菌是(yes)胞内感染菌，其免疫主要(want)是(yes)以(by)T細胞爲(for)主的(of)細胞免疫。T細胞不(No)能直接和(and)胞内菌作(do)用(use)，先與感染細胞反應，導緻細胞崩潰，釋放出(out)結核分枝杆菌。機體對結核分枝杆菌雖能産生(born)抗體，但抗體隻能與釋出(out)的(of)細菌接觸起輔助作(do)用(use)。

A.7.1 免疫反應

一(one)直以(by)來(Come)認爲(for)在(exist)天然免疫中巨噬細胞是(yes)結核感染的(of)主要(want)的(of)靶細胞，也是(yes)機體抗結核感染的(of)最早起作(do)用(use)和(and)最具有代表性的(of)細胞群。但随着研究的(of)深入，發現在(exist)結核感染的(of)發展中有重要(want)作(do)用(use)的(of)其他(he)細胞群，如中性粒細胞，是(yes)最早被征集到(arrive)炎症部位，通過氧依賴的(of)殺菌物質和(and)胞外捕獲機制來(Come)殺病原微生(born)物。而且有研究者在(exist)感染實驗動物前，将中性粒細胞去除，結果分支杆菌生(born)長增加;反之，實驗前用(use)刺激中性粒細胞增殖的(of)試劑，則分枝杆菌生(born)長率降低。以(by)及後來(Come)在(exist)中性粒細胞中發現了(Got it)防禦素。然而，中性粒細胞不(No)隻是(yes)有這(this)種對機體的(of)保護作(do)用(use)，還有些報道顯示由于(At)不(No)同宿主對結核杆菌的(of)敏感性的(of)不(No)同，中性粒細胞的(of)病理損傷作(do)用(use)會超過其保護作(do)用(use)。細胞免疫反應針對結核杆菌，如同其他(he)胞内感染菌一(one)樣，細胞介導的(of)免疫反應比抗體介導的(of)免疫反應更重要(want)。于(At)是(yes)通常會認爲(for)結核杆菌存在(exist)胞内不(No)能與抗體結合，因此體液免疫反應對結核感染的(of)機體沒有保護作(do)用(use)。但是(yes)事實并非如此，抗體對于(At)胞内菌感染的(of)作(do)用(use)越來(Come)越得到(arrive)研究者們(them)的(of)關注，以(by)期得到(arrive)有關結核免疫機制的(of)更深入理解。在(exist)抗結核的(of)細胞免疫反應中，主要(want)參與的(of)細胞是(yes)CD4+和(and)CD8+T 細胞。巨噬細胞中結核杆菌通過MHCⅡ類分子的(of)抗原提呈給CD4+T 細胞，被早期細胞因子如IL-12、 IL-18 等誘導向Th1 型細胞分化。這(this)種CD4+T細胞能夠産生(born)大(big)量的(of)IFN-r等細胞因子，激活巨噬細胞，加速吞噬和(and)殺滅結核杆菌。另外有研究說明CD4+T細胞還參與被感染的(of)細胞的(of)凋亡。抗原特異的(of)溶細胞性CD4+T 細胞殺滅吞噬了(Got it)結核杆菌的(of)巨噬細胞，其中對細胞的(of)溶解會導緻細菌的(of)擴散，但是(yes)釋放出(out)的(of)細菌又會被機體中的(of)其他(he)巨噬細胞吞噬，這(this)樣形成的(of)一(one)個(indivual)惡性循環;隻有調節巨噬細胞和(and)溶細胞性T 細胞活化之間平衡才能利于(At)感染的(of)控制。總的(of)來(Come)說， CD4+T 細胞在(exist)機體抗結核感染起着重要(want)作(do)用(use)，當例如HIV 感染的(of)病人(people)， 缺乏CD4+T 細胞時(hour)，結核感染便不(No)能控制。對于(At)CD8+T細胞對結核感染的(of)控制作(do)用(use)主要(want)是(yes)産生(born)顆粒溶素(granulysin)和(and)穿孔素來(Come)直接殺滅結核杆菌;還有r/δT 細胞，在(exist)天然免疫和(and)适應性免疫起連接作(do)用(use)，其作(do)用(use)不(No)僅僅是(yes)産生(born)細胞因子和(and)細胞毒性作(do)用(use)，還可以(by)維持宿主細胞的(of)完整性和(and)内環境的(of)穩态。另外還有些調節性T 細胞和(and)單核細胞都能産生(born)免疫抑制

性的(of)細胞因子TGF-β，可以(by)被manLAM 刺激分泌增加，下調調節炎症反應，利于(At)結核杆菌的(of)生(born)存。

A.7.2 免疫與超敏反應

結核分枝杆菌所緻免疫應答的(of)特點，是(yes)機體對結核分枝杆菌産生(born)特異性免疫的(of)同時(hour)，也産生(born)了(Got it)遲發型超敏反應。随着機體對結核分枝杆菌産生(born)保護作(do)用(use)的(of)同時(hour)，也可以(by)看到(arrive)有遲發型超敏反應的(of)産生(born)，二者均爲(for)T細胞介導的(of)結果。從郭霍現象(Koch phenomenon)可以(by)看到(arrive)，将結核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下, 10 d～14 d後局部潰爛不(No)愈，附近淋巴結腫大(big)，細菌擴散至全身，表現爲(for)原發感染的(of)特點。若以(by)結核分枝杆菌對以(by)前曾感染過結核的(of)豚鼠進行再感染，則于(At)1 d～2 d内局部迅速産生(born)潰爛，易愈合。

附近淋巴結不(No)腫大(big)，細菌亦很少擴散，表現爲(for)原發後感染的(of)特點。可見再感染時(hour)潰瘍淺、易愈合、不(No)擴散，表明機體已有一(one)定免疫力。但再感染時(hour)潰瘍發生(born)快，說明在(exist)産生(born)免疫的(of)同時(hour)有超敏反應的(of)參與。近年來(Come)研究表明結核分枝杆菌誘導機體産生(born)免疫和(and)超敏反應的(of)物質不(No)同。

A.7.3 免疫學檢測

1976年Bassau等首次用(use)結核杆菌培養濾液,即PPD(結核菌素純蛋白衍生(born)物)作(do)抗原，以(by)ELISA法檢測89例肺結核患者及48例正常人(people)血清中的(of)結核抗體敏感性爲(for)57%，特異性爲(for)98%。 由于(At)ELISA法簡便易行快速，且無需精密儀器，在(exist)結核病血清學診斷方面應用(use)最多應用(use)最廣。據報告ELISA法檢測結核抗體的(of)敏感性爲(for)62.0%～94.7%，但結核分枝杆菌L型感染者OT或PPD實驗常呈陰性。目前可以(by)采用(use)免疫熒光法和(and)膠乳凝集試驗檢驗,兩者在(exist)抗體稀釋度很高時(hour)，仍呈陽性反應，這(this)與非結核分枝杆菌L型或其他(he)細菌L型的(of)表現明顯不(No)同。

A.8 結核分枝杆菌的(of)耐藥機制

目前對于(At)結核杆菌耐藥機制的(of)研究很多，但主要(want)有以(by)下3種觀點:細胞壁結構與組成發生(born)變化，使細胞壁通透性改變，藥物通透性降低，産生(born)降解或滅活酶類，改變了(Got it)藥物作(do)用(use)靶位;結核杆菌中存在(exist)活躍的(of)藥物外排泵系統，外排泵将菌體内藥物泵出(out)，使得胞内藥物濃度不(No)能有效抑制或殺死結核杆菌，從而産生(born)耐藥性;結核杆菌基因組上(superior)編碼藥物靶标的(of)基因或藥物活性有關的(of)酶基因突變，使藥物失效從而産生(born)耐藥性，這(this)是(yes)結核杆菌産生(born)耐藥性的(of)主要(want)分子機制。

BB

附 錄 B

(規範性附錄)

分枝杆菌細菌學檢查

B.1 痰标本的(of)采集、運送和(and)保存

B.1.1 痰标本的(of)采集

采集步驟如下：

a) 即時(hour)痰爲(for)患者就診時(hour)深呼吸後咳出(out)的(of)痰液，清晨痰爲(for)清晨晨起立即用(use)清水漱口後深咳出(out)的(of)痰液，夜間痰爲(for)送痰前一(one)日夜間咳出(out)的(of)痰液;合格的(of)痰标本應是(yes)膿樣、幹酪樣或膿性黏液樣性質的(of)痰液，痰量以(by) 3 mL～5 mL 爲(for)宜。

b) 痰标本應由檢驗人(people)員或經培訓合格的(of)專人(people)驗收，痰液不(No)合格者，要(want)求重新送檢;當難以(by)獲得合格标本時(hour)，也應進行細菌學檢查，但應注明标本性狀，以(by)便分析結果時(hour)參考。

c) 留取痰标本的(of)容器應采用(use)國(country)際通用(use)螺旋蓋痰瓶，或選用(use)直徑 40 mm、高 20 mm 有螺旋蓋可密封的(of)塑料盒，容器上(superior)應注明患者姓名、編号、檢查項目、痰标本序号及送檢日期。

B.1.2 痰标本的(of)運送

留取痰标本後，應将容器密封，切勿倒置，以(by)防痰液外溢;需外送檢查的(of)标本應認真核對痰盒上(superior)的(of)标注是(yes)否正确清晰，是(yes)否與檢驗單一(one)緻，痰容器應采用(use)專用(use)的(of)運輸盒運送。

B.1.3 痰标本的(of)保存

當天不(No)能檢查的(of)痰标本應置4℃冰箱内保存。

B.2 萋-尼氏抗酸染色顯微鏡檢查

B.2.1 檢驗目的(of)

檢測樣本中有無分枝杆菌，用(use)于(At)結核病的(of)診斷。

B.2.2 方法原理

分枝杆菌的(of)染色鏡檢可以(by)使用(use)不(No)同的(of)染料，但均是(yes)依據分枝杆菌細胞膜含脂質較多，其中主要(want)成分爲(for)分枝菌酸，菌酸具有抗酸性，染料将分枝杆菌染色後，分枝杆菌細胞膜能抵抗鹽酸乙醇等脫色劑作(do)用(use)，使分枝杆菌能保持染料的(of)顔色。分枝杆菌抗酸性是(yes)菌體内的(of)分枝菌酸、 RNA蛋白及其細菌壁的(of)完整性相結合的(of)綜合反應， 即抗酸性的(of)強弱除與細菌壁的(of)完整性有關以(by)外，還與其細菌成熟和(and)衰老程度有關。

萋-尼氏染色法，是(yes)複紅染色液在(exist)石炭酸的(of)協同作(do)用(use)下，并對标本加熱促進染色劑同被染細胞的(of)結合，将抗酸杆菌染成紫紅色，随後使用(use)酸性酒精脫色，抗酸杆菌能保持紫紅色，而其他(he)脫落細胞或标本中的(of)非抗酸杆菌被酸性酒精脫去顔色，後經複染劑亞甲蘭複染爲(for)藍色，光學鏡下觀察，可在(exist)藍色背景下看到(arrive)紫紅色的(of)杆狀抗酸菌。

B.2.3 檢測樣品

B.2.3.1 痰

B.2.3.2 其他(he)類型臨床标本

包括胸水、腹水、尿液、腦脊液、胃液、膿液(分泌物、穿刺液等)、病理組織或幹酪塊、糞便和(and)咽喉棉拭子、支氣管灌洗液等臨床标本。

B.2.3.3 分枝杆菌培養物

液體和(and)固體分枝杆菌培養物(形态學鑒定)。

B.2.4 檢測設備儀器

生(born)物安全櫃、離心機、天平、高壓滅菌器、冰箱、顯微鏡、渦旋振蕩器。

B.2.5 檢測試劑材料及配制方法

材料如下：

a) 0.8%堿性複紅染液：

1) 堿性複紅乙醇儲存液： 8 g 堿性複紅溶于(At) 95%酒精溶液 100 mL 中，充分振蕩使複紅溶解，避光保存。

2) 5%石碳酸水溶液： 50℃水浴加熱溶解石碳酸， 5 g 石碳酸溶于(At) 90 mL 蒸餾水中，待溶液冷卻至室溫，補充蒸餾水至 100 mL。

3) 堿性複紅染色應用(use)液： 10 mL 堿性複紅乙醇儲存液與 90 mL 5%石碳酸水溶液混合，用(use)定性濾紙過濾。

b) 5%鹽酸乙醇脫色液：

35%濃鹽酸5 mL緩慢加入95%乙醇95 mL中混合。

c) 0.06%亞甲蘭複染液：

1) 亞甲蘭儲存液：0.3 g 亞甲蘭溶于(At) 95%乙醇 50 mL 中，完全溶解後加蒸餾水至終體積 100mL;

2) 亞甲蘭複染液：以(by)蒸餾水 5 倍稀釋 0.3%亞甲蘭儲存液，用(use)定性濾紙過濾即得亞甲蘭複染液;

d) 磨砂載玻片、竹簽、 2B 鉛筆、鏡油、染色架、玻片盒等。

B.2.6 操作(do)步驟

B.2.6.1 塗片制備

B.2.6.1.1 直接塗片法，步驟如下：

a) 使用(use)一(one)端有磨砂面的(of)無劃痕的(of)新玻片，經 95%乙醇脫脂，幹燥、清潔後備用(use);

b) 用(use) 2B 鉛筆在(exist)磨砂面上(superior)注明實驗序号及标本序号;

c) 确保玻片的(of)編号與痰盒上(superior)的(of)編号相同;

d) 生(born)物安全櫃中，小心打開承載痰标本的(of)容器，防止産生(born)氣溶膠或使标本外溢;

e) 仔細觀察标本，使用(use)折斷的(of)竹簽茬端，挑取痰标本中幹酪樣、膿樣或可疑部分約 0.05 mL，于(At)玻片正面輕輕環狀均勻塗抹成 10 mm×20 mm 的(of)卵圓形痰膜(見圖 B.1);

f) 痰膜朝上(superior)靜置在(exist)生(born)物安全櫃中， 自然幹燥後(一(one)般約需要(want) 30 min)進行染色鏡檢;

g) 塗抹完畢後的(of)痰标本，在(exist)結果報告前應暫時(hour)保留。圖B.1 制備好的(of)痰塗片示例

B.2.6.1.2 離心沉澱集菌塗片法

留取的(of)痰标本，經高壓蒸汽(1.0 kg/cm2， 121℃ 15 min～20 min)液化和(and)滅活處理，取出(out)放冷後，取5 mL～10 mL盛于(At)容積爲(for)50 mL的(of)離心玻管中加滅菌蒸餾水20 mL～30 mL，振蕩器上(superior)振蕩5 min～10 min，在(exist)3 000 g離心15 min～30 min，使結核分枝杆菌集中于(At)試管底部，取沉澱物塗片。

B.2.6.1.3 其他(he)類型臨床标本，步驟如下：

a) 膿液：同痰液塗片;

b) 病理組織或幹酪塊：先用(use)組織研磨器研磨後再進行塗片;

c) 尿液：送檢标本應首先靜置 2 h～4 h，取沉澱部分約 20 mL～50 mL， 3 000 g 離心 20 min～30 min，取沉澱塗片;

d) 胸、腹水标本：參照尿液塗片;

e) 腦脊液：無菌操作(do)收集腦脊液， 置冰箱或室溫 24 h，待薄膜形成後進行塗片;或将腦脊液經3 000 g 離心 20 min～30 min，取沉澱塗片檢查;

f) 糞便：标本與生(born)理鹽水混合後，充分振蕩使之成爲(for)混懸液;定性濾紙過濾後，濾液經 3 000 g離心 20 min～30 min， 沉澱進行塗片檢查;

g) 咽喉棉拭子：棉拭子放入無菌試管中，加入适量生(born)理鹽水浸泡，并強烈振蕩，取出(out)棉拭子後，液體在(exist) 3 000 g 離心 20 min～30 min，沉澱進行塗片檢查;

B.2.6.2 抗酸染色

步驟如下：

a) 固定：塗片自然幹燥後，放置在(exist)染色架上(superior)，玻片間距保持 10 mm 以(by)上(superior)的(of)距離; 加熱固定(在(exist)5 s 内将玻片經過火焰加熱 4 次) 。

b) 初染：滴加石碳酸複紅染液蓋滿痰膜，加熱至出(out)現蒸氣後，停止加熱，保持染色 5 min。染色期間應始終保持痰膜被染色液覆蓋，必要(want)時(hour)可續加染色液。加熱時(hour)勿使染色液沸騰。高海拔地(land)區應适當增加加熱次數和(and)染色時(hour)間。

c) 水洗：流水自玻片一(one)端輕緩沖洗，沖去染色液，瀝去标本上(superior)剩餘的(of)水。

d) 脫色：自痰膜上(superior)端外緣滴加脫色劑蓋滿玻片，脫色 1 min;如有必要(want)，流水洗去脫色液後，再次脫色至痰膜無可視紅色爲(for)止。

e) 水洗：流水自玻片一(one)端輕緩沖洗，沖去脫色液，瀝去玻片上(superior)剩餘的(of)水。

f) 複染：滴加亞甲藍複染液，染色 30 s。

g) 水洗：流水自玻片一(one)端輕緩沖洗，沖去複染液，然後瀝去标本上(superior)剩餘的(of)水。待玻片幹燥後鏡檢。

h) 效果：一(one)張染色合格的(of)玻片，痰膜肉眼觀爲(for)亮藍色，無紅色斑塊。

B.2.6.3 顯微鏡檢查

步驟如下：

a) 使用(use) 10 倍目鏡雙目顯微鏡讀片。

b) 取染色完畢且已幹燥的(of)玻片，痰膜向上(superior)放置在(exist)玻片台上(superior)并以(by)卡尺固定。

c) 首先使用(use) 40×物鏡，轉動卡尺移動玻片至痰膜左端，将光線調節至适當亮度，調節焦距至可見細胞形态。

d) 移開 40×物鏡，在(exist)玻片上(superior)滴 1～2 滴鏡油，使用(use) 100×油鏡進行細緻觀察，應避免油鏡鏡頭直接接觸玻片上(superior)的(of)痰膜。

e) 讀片時(hour)，首先應從左向右觀察相鄰的(of)視野，當玻片移動至痰膜一(one)端時(hour)，縱向向下轉換一(one)個(indivual)視野，然後從右向左觀察，依此類推(見圖 B.2)。通常 20 mm 的(of)痰膜，使用(use) 100×油鏡，每橫行約有 100 個(indivual)視野。

f) 在(exist)淡藍色背景下，抗酸菌呈紅色，其他(he)細菌和(and)細胞呈藍色。

g) 仔細觀察完 300 個(indivual)視野，一(one)般需要(want) 5 min 以(by)上(superior)，每個(indivual)工作(do)日，一(one)位鏡檢人(people)員的(of)玻片閱讀量不(No)應超過 25 張，且連續閱讀 10～12 張玻片後，應休息 20 min 左右。

B.2.7 結果判讀

萋-尼氏染色抗酸杆菌陰性：連續觀察300個(indivual)不(No)同視野，未發現抗酸杆菌;

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性 抗酸杆菌菌數： 1～8條/300視野;

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性(1+)： 3～9條/100視野，連續觀察300個(indivual)視野;

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性(2+)： 1～9條/10視野，連續觀察100個(indivual)視野;

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性(3+)： 1～9條/1視野;

萋-尼氏染色抗酸杆菌陽性(4+)：≥10條/1視野。

報告1+時(hour)至少觀察300個(indivual)視野，報告2+至少觀察100個(indivual)視野， 3+、 4+時(hour)至少觀察50個(indivual)視野。

不(No)典型抗酸菌(如：顆粒體、絲狀體、巨球體等)，按實際觀察情況描述報告結果。例如：萋-尼氏染色陽性顆粒體(2+)。

B.2.8 質量控制

塗片鏡檢的(of)質量保證要(want)按照《中國(country)結核病防治規劃•痰塗片鏡檢标準化操作(do)及質量保證手冊》要(want)求的(of)程序和(and)頻度執行。

B.3 熒光染色顯微鏡檢查

B.3.1 檢驗目的(of)

檢測樣本中分枝杆菌，用(use)于(At)結核病的(of)診斷。

B.3.2 方法原理

分枝杆菌在(exist)金胺“O”染液染色後，在(exist)含有紫外光源的(of)熒光顯微鏡下發出(out)橘黃顔色，高倍鏡(物鏡40倍 目鏡10倍)下，可見分枝杆菌産生(born)黃綠色熒光，呈杆狀或分枝狀。

B.3.3 檢測樣品

同萋-尼氏抗酸染色。

B.3.4 設備儀器

熒光顯微鏡。

B.3.5 試劑材料

B.3.5.1 熒光染色液配制

材料如下：

 

a) 金胺“O”染液
金胺“O”	1 g
石碳酸	50 mL
乙醇	100 mL
補蒸餾水至	1 000 mL
b) 脫色劑	5％鹽酸乙醇（配制方法參照萋－尼氏染色） ；
c) 複染劑	0.5％高錳酸鉀水溶液。

 

B.3.5.2塗片制備

同萋-尼氏抗酸染色法。

B.3.6 操作(do)步驟

B.3.6.1 熒光染色

步驟如下：

a) 染色：塗片經火焰固定後，滴加金胺“O”染色劑蓋滿玻片，染色 30 min， 流水自玻片一(one)端輕緩沖洗，洗去染色液，瀝去玻片上(superior)剩餘的(of)水;

b) 脫色： 痰膜上(superior)端外緣滴加脫色劑，蓋滿玻片，脫色 3 min 或至無色，流水自玻片一(one)端輕洗，洗去脫色劑;

c) 複染：加複染劑複染 1 min，瀝去複染液，流水自玻片一(one)端輕洗，自然幹燥後鏡檢。

B.3.6.2 顯微鏡檢查

有塗膜面向上(superior)放置玻片于(At)熒光或LED顯微鏡載物台，并以(by)卡尺固定後，首先以(by)10×目鏡、 20×物鏡進行鏡檢，發現疑爲(for)分枝杆菌的(of)熒光杆狀物質，使用(use)40×物鏡确認。在(exist)暗背景下， 分枝杆菌發出(out)黃色熒光，呈杆狀略彎曲。

B.3.7 結果判讀

熒光染色鏡檢結果分級報告标準：

熒光染色分枝杆菌陰性 (-)： 0條/50視野;

熒光染色分枝杆菌陽性(報告分枝杆菌數)： 1～9條/50視野;

熒光染色分枝杆菌陽性(1+)： 10～49條/50視野;

熒光染色分枝杆菌陽性(2+)： 1～9條/1視野;

熒光染色分枝杆菌陽性(3+)： 10～99條/1視野;

熒光染色分枝杆菌陽性(4+)： 100條及以(by)上(superior)/1視野。

報告2+至少觀察50個(indivual)視野， 3+及以(by)上(superior)的(of)陽性結果至少觀察20個(indivual)視野。

B.3.8 質量控制

痰塗片應保存近期3個(indivual)月，年塗片量不(No)足500張的(of)實驗室痰塗片應保存1年， 3月痰塗片量超過1 000張的(of)，保存近期1 000張痰塗片，供上(superior)級結核病實驗室(或質量控制機構)進行質量控制複驗。

B.4 痰标本分枝杆菌固體培養基培養檢查

B.4.1 檢驗目的(of)

分離臨床标本的(of)分枝杆菌。

B.4.2 測定方法

目測法。

B.4.3 實驗原理

分枝杆菌因其較厚的(of)細胞壁而具有耐受酸堿的(of)特點，能耐受堿性消化液的(of)處理，而酸性培養基能中和(and)堿性标本處理液，堿消化液消化後标本可直接接種于(At)酸性培養基上(superior)，用(use)以(by)分枝杆菌的(of)分離培養。

B.4.4 标本要(want)求

B.4.4.1 病人(people)準備

不(No)需要(want)特殊準備。

B.4.4.2 标本類型

痰标本。

B.4.4.3 标本采集

具體步驟如下：

a) 當患者咳嗽、咳痰時(hour)，易産生(born)含有結核分枝杆菌的(of)氣溶膠，感染周邊人(people)群的(of)機率較高，故采集痰标本時(hour)應在(exist)遠離人(people)群的(of)開放空間，或通風良好的(of)留痰室内進行;

b) 深吸氣2次～3次，每次用(use)力呼出(out)，從肺部深處咳出(out)，将打開蓋的(of)痰盒靠近嘴邊收集痰液，擰緊盒蓋;

c) 如果患者剛吃過東西，應先用(use)清水漱口， 裝有義齒的(of)患者在(exist)留取痰标本之前應先将義齒取出(out);

d) 标本量： 2 mL;

e) 不(No)可接受樣本：唾液;

f) 标本儲存與标本穩定性： 标本在(exist)2℃～8℃可保存5 d。

B.4.5 設備和(and)試劑

B.4.5.1 設備

二級生(born)物安全櫃、恒溫培養箱、渦旋振蕩器。

B.4.5.2 試劑

前處理管(50 mL離心管)、無菌吸管(每份标本需要(want)2支吸管： 1支前處理吸标本， 1支接種)、試管架、斜面培養架、培養管架、廢液缸(注意：内盛不(No)腐蝕高壓滅菌器的(of)消毒液)、廢棄物袋。

4%氫氧化鈉(NaOH)溶液，酸性改良羅氏培養基。

B.4.6 操作(do)程序

B.4.6.1 準備

具體準備如下：

a) 将酸性改良羅氏培養基從冷藏環境中取出(out)，室溫下放置;

b) 接通生(born)物安全櫃電源， 開風機保持預熱15 min;

c) 按照标本上(superior)的(of)信息，将患者姓名或實驗序号标記在(exist)前處理管上(superior);

d) 待酸性改良羅氏培養基恢複至室溫，在(exist)培養管斜面的(of)背面标記患者姓名、實驗序号、接種日期。

B.4.6.2 标本處理

具體步驟如下：

a) 對照标記的(of)患者姓名，在(exist)生(born)物安全櫃内使用(use)無菌吸管吸取約2 mL标本于(At)相應标記的(of)前處理管中;

b) 旋緊痰标本容器螺旋蓋;

c) 視痰标本性狀， 使用(use)吸管，将1倍～2倍痰标本體積的(of)4% NaOH加入前處理管中;

d) 旋緊處理管螺旋蓋，将前處理管置于(At)試管架内;

e) 接通渦旋振蕩器電源， 在(exist)生(born)物安全櫃内将前處理管在(exist)渦旋振蕩器上(superior)渦旋振蕩30 s左右至痰标本液化;

f) 如果以(by)手持拿前處理管，持拿方法是(yes)以(by)拇指、無名指分别持拿處理管外壁，食指、中指按處理管螺旋蓋;

g) 将前處理管置于(At)試管架内，置于(At)生(born)物安全櫃内，室溫靜置15 min。

B.4.6.3 接種

具體步驟如下：

a) 擰開酸性改良羅氏培養管螺旋蓋，檢查培養基斜面底部的(of)冷凝水，如果冷凝水過多，則沿着斜面相對的(of)一(one)面的(of)培養管内壁，将冷凝水棄去;

b) 以(by)無菌吸管吸取前處理後的(of)痰标本，吸取接近結束時(hour)，将吸管口移出(out)液面，使吸管前端一(one)段不(No)含液體，避免液體意外滴落;

c) 保持培養基斜面水平或底端略低，均勻接種至酸性改良羅氏培養基斜面上(superior)，每支培養基使用(use)接種2滴(0.1 mL～0.15 mL)，接種時(hour)第一(one)滴液體接種至斜面中部，第二滴接種到(arrive)培養基上(superior)部;

d) 将用(use)過的(of)吸管置于(At)生(born)物安全櫃内的(of)廢液缸内;

e) 旋上(superior)培養管螺旋蓋，不(No)要(want)太緊;

f) 輕輕轉動并放低培養管底部，使接種的(of)液體均勻的(of)在(exist)斜面上(superior)鋪開;

g) 将培養基放置在(exist)斜面培養架上(superior)，保持培養基斜面水平向上(superior);

h) 重複步驟a)～g)，直至全部培養基接種完畢。

B.4.6.4 觀察報告

具體步驟如下：

a) 将接種後的(of)培養基連同斜面培養架置于(At)恒溫培養箱内， 36℃±1℃孵育;

b) 24 h後，再擰緊培養管螺旋蓋，放置于(At)直立的(of)培養管架上(superior)， 36℃±1℃條件下繼續孵育;

c) 接種後第3天和(and)第7天觀察培養情況，此後每周觀察一(one)次，直至第8周末。每次觀察後要(want)在(exist)培養結果記錄本上(superior)記錄觀察結果。

B.4.7 結果判讀

結核杆菌的(of)典型菌落形态爲(for)：不(No)透明淡黃色、粗糙、幹燥、凸起于(At)培養基、有的(of)成菜花樣。如果發現培養基液化、或者長黴菌，則報告污染。

分枝杆菌分級報告标準：

無菌落生(born)長 報告培養陰性

菌落生(born)長不(No)及斜面面積1/4時(hour)， 報告實際菌落數

菌落占斜面面積 1/4 報告(1+)

菌落占斜面面積1/2 報告(2+)

菌落占斜面面積3/4 報告(3+)

菌落布滿培養基斜面 報告(4+)

B.4.8 質量控制

參照《分枝杆菌分離培養标準化操作(do)程序及質量保證手冊》進行質量控制。

CC

附 錄 C

(規範性附錄)

結核病病理學檢查

C.1 結核病病理學特征

病理學改變表現爲(for)上(superior)皮細胞樣肉芽腫性炎，光學顯微鏡下可見大(big)小不(No)等和(and)數量不(No)同的(of)壞死性和(and)非壞死性的(of)肉芽腫。肉芽腫是(yes)由上(superior)皮樣細胞結節融合而成。典型的(of)結核病變由融合的(of)上(superior)皮樣細胞結節組成，中心爲(for)幹酪樣壞死，周邊可見郎罕多核巨細胞，外層爲(for)淋巴細胞浸潤和(and)增生(born)的(of)纖維結締組織。證明結核性病變，需要(want)在(exist)病變區找到(arrive)病原菌。組織病理學通常可采用(use)抗酸染色方法。切片染色後顯微鏡下常常可以(by)在(exist)壞死區中心或壞死區與上(superior)皮樣肉芽腫交界處查見紅染的(of)兩端鈍圓并稍彎曲的(of)短棒狀杆菌;用(use)金胺羅達明熒光染色，在(exist)熒光顯微鏡下也可查見杆菌。利用(use)多聚酶鏈反應(PCR)技術能對石蠟包埋組織中結核杆菌DNA進行檢測并與其他(he)抗酸杆菌相鑒别。對一(one)些陳舊性結核病變，僅有凝固性壞死和(and)纖維化病變，在(exist)抗酸染色未找到(arrive)結核杆菌情況下，應用(use)PCR對結核杆菌DNA檢測，敏感性和(and)特異性高，對于(At)确定診斷有較好幫助。

C.2 臨床病理學診斷

C.2.1 穿刺物塗片檢查

穿刺物塗片檢查是(yes)利用(use)細針穿刺，吸取病變部位的(of)少量體液及細胞标本，通過對穿刺物塗片行萋-尼(Ziehl-Neelsen)氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽性杆菌,方法簡便易行，結果較爲(for)可靠，廣泛應用(use)于(At)臨床。

C.2.2 活檢組織病理學診斷

結核分枝杆菌引起慢性感染屬于(At)特殊性炎症，可引起細胞免疫反應和(and)IV型變态反應，具備一(one)般炎症的(of)滲出(out)、壞死和(and)增生(born)3種基本變化，亦有其特殊性，詳見如下：

a) 滲出(out)性病變：主要(want)表現爲(for)漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期局部有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞所取代，在(exist)滲出(out)液和(and)巨噬細胞中可查見結核杆菌。

b) 增生(born)性病變：形成具有診斷價值的(of)結核結節，由上(superior)皮樣細胞、郎罕多核巨細胞以(by)及外周聚集的(of)淋巴細胞和(and)少量增生(born)的(of)纖維母細胞構成，典型者結節中央有幹酪樣壞死。

c) 變質性病變：上(superior)述以(by)滲出(out)爲(for)主或以(by)增生(born)爲(for)主的(of)病變均可繼發幹酪樣壞死，結核壞死竈由于(At)含脂質較多呈淡黃色、均質細膩，質地(land)較實，狀似奶酪，故稱幹酪樣壞死。幹酪樣壞死對結核病病理診斷具有一(one)定的(of)意義。顯微鏡下爲(for)紅染無結構的(of)顆粒狀物，幹酪樣壞死物中常見少數結核杆菌。滲出(out)、壞死和(and)增生(born) 3 種變化往往同時(hour)存在(exist)而以(by)某一(one)種改變爲(for)主，而且可以(by)互相轉化。

典型結核(結核結節)的(of)病理診斷較容易，而不(No)具備典型結核病理變化的(of)病例則常需借助抗酸染色找到(arrive)結核杆菌從而明确診斷。多數結核病竈特别是(yes)幹酪樣壞死組織中及其周圍組織内可查到(arrive)結核杆菌。還可采用(use)現代分子生(born)物學檢測手段，如聚合酶鏈反應(PCR法)、原位雜交和(and)基因測序等作(do)輔助診斷。

盡管如此，仍有少數病例可能因組織取材以(by)及處理不(No)當等因素不(No)能明确診斷，還需參考臨床表現、結核菌素試驗、影像學及診斷性治療等才能明确診斷。

DD

附 錄 D

(規範性附錄)

結核菌素皮膚試驗

D.1 結核菌素皮膚試驗方法

在(exist)左前臂掌側前1/3中央皮内注射5 IU PPD，以(by)局部出(out)現7 mm～8 mm大(big)小的(of)圓形橘皮樣皮丘爲(for)宜。

D.2 查驗反應

72 h(48 h～96 h)檢查反應。以(by)皮膚硬結爲(for)準。

陰性(-)：硬結平均直徑<5 mm或無反應者爲(for)陰性。

陽性反應(+)：硬結平均直徑≥5 mm者爲(for)陽性。 硬結平均直徑≥5 mm， <10 mm爲(for)一(one)般陽性; 硬結平均直徑≥10 mm， <15 mm爲(for)中度陽性; 硬結平均直徑≥15 mm或局部出(out)現雙圈、 水泡、壞死及淋巴管炎者爲(for)強陽性。

D.3 結核菌素皮膚試驗的(of)假陰性反應

結核菌素皮膚試驗假陰性反應如下：

a) 變态反應前期：從結核分枝杆菌感染到(arrive)産生(born)反應約需一(one)個(indivual)多月，在(exist)反應前期，結核菌素試驗無反應;

b) 免疫系統受幹擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應暫時(hour)受到(arrive)抑制，呈陰性反應;

c) 免疫功能低下：重症結核病、腫瘤、結節病、艾滋病等結素反應可降低或無反應， 但随着病情好轉，結核菌素試驗可又呈陽性反應;

d) 結核菌素試劑失效或試驗方法錯誤，也可出(out)現結核菌素試驗陰性。

D.4 結核感染判斷标準

判讀結核感染标準如下：

a) 一(one)般情況下，在(exist)沒有卡介苗接種和(and)非結核分枝杆菌幹擾時(hour)， PPD反應硬結≥5 mm應視爲(for)已受結核菌感染;

b) 在(exist)卡介苗接種地(land)區和(and)或非結核分枝杆菌感染流行地(land)區，以(by)PPD反應≥10 mm爲(for)結核感染标準;

c) 在(exist)卡介苗接種地(land)區和(and)或非結核分枝杆菌流行地(land)區，對HIV陽性、接受免疫抑制劑>1個(indivual)月， PPD反應≥5 mm爲(for)結核感染;

d) 與塗片陽性肺結核有密切接觸的(of)5歲以(by)下兒童， PPD反應≥5 mm爲(for)結核感染;

e) PPD反應≥15 mm及以(by)上(superior)或存在(exist)水泡、 壞死、 淋巴管炎等爲(for)結核感染強反應。

EE

附 錄 E

(資料性附錄)

肺結核鑒别診斷、非結核分枝杆菌肺病

E.1 肺結核鑒别診斷

E.1.1 影像呈浸潤表現的(of)肺結核鑒别

影像呈浸潤表現的(of)肺結核應與細菌性肺炎、肺真菌病和(and)肺寄生(born)蟲病等感染性肺疾病相鑒别。細菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細胞升高，抗感染治療病竈吸收較快;肺真菌病常有長期應用(use)抗生(born)素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養陽性，血G試驗及GM試驗陽性，抗炎、抗結核治療無效，抗真菌治療有效;肺寄生(born)蟲病患者常有在(exist)流行地(land)區居住史，食污染食物及飲生(born)水史，痰内或胸水查到(arrive)蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于(At)診斷。

E.1.2 肺結核球鑒别

肺結核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯構瘤和(and)肺隔離症等相鑒别。周圍性肺癌患者常以(by)咳嗽、胸痛就診或體檢發現病竈，病竈多有分葉、毛刺，多無衛星病竈，患者痰中可找到(arrive)瘤細胞，經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查常能确診;炎性假瘤是(yes)一(one)種病因不(No)明炎性肉芽腫病變，患者以(by)前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病竈逐漸縮小;肺錯構瘤常爲(for)孤立病竈，呈爆米花樣陰影;肺隔離症以(by)20歲年輕人(people)較多，不(No)伴肺内感染時(hour)可長期無症狀，病變好發于(At)肺下葉後基底段，以(by)左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見單獨血供，可确診。

E.1.3 血行播散性肺結核鑒别

血行播散性肺結核與支氣管肺泡細胞癌、肺含鐵血黃素沉着症和(and)彌漫性肺間質病相鑒别。肺泡細胞癌患者多無結核中毒症狀，胸悶、氣短症狀明顯，可以(by)有較多泡沫樣痰液，病竈多發生(born)于(At)雙肺中下肺野，分布不(No)均勻，痰中檢查可查到(arrive)癌細胞，經皮肺活檢、經支氣管鏡肺活檢常能确診;肺含鐵血黃素沉着症患者常有反複咳嗽、咯血及缺鐵性貧血症狀，有過敏、二尖瓣狹窄、肺出(out)血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細胞内發現含鐵血黃素顆粒可助診斷，确診通常依靠經皮肺組織活檢或經支氣管鏡肺活檢病理檢查;彌漫性肺間質病患者病史較長，進行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以(by)中下肺野、内中帶較多，患者未并發感染時(hour)，多無發熱，低氧血症明顯，确診通常需肺活檢病理檢查。

E.1.4 支氣管淋巴結結核鑒别

支氣管淋巴結結核與中央型肺癌、淋巴瘤和(and)結節病相鑒别。肺癌患者年齡多在(exist)40歲以(by)上(superior)，患者早期可有刺激性幹咳、血痰，多無結核中毒症狀;淋巴瘤爲(for)淋巴系統的(of)惡性腫瘤，可表現單側或雙側肺門淋巴結腫大(big)，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結腫大(big);結節病是(yes)原因不(No)明的(of)全身性肉芽腫疾病，影像學表現雙側肺門或縱隔淋巴結腫大(big)，結核菌素試驗多爲(for)陰性， Kveim試驗陽性，血管緊張素轉化酶升高，腎上(superior)腺皮質激素治療有效，以(by)上(superior)疾病确診通常需支氣管鏡檢查或超聲内鏡檢查并病理檢查。

E.1.5 肺結核空洞鑒别

肺結核空洞與癌性空洞、肺囊腫和(and)囊性支氣管擴張相鑒别。肺癌性空洞洞壁多不(No)規則，空洞内可見結節狀突起，空洞周圍無衛星竈，空洞增大(big)速度較快;肺囊腫爲(for)肺組織先天性異常，多發生(born)在(exist)肺上(superior)野，并發感染時(hour)，空腔内可見液平，周圍無衛星竈，未并發感染時(hour)可多年無症狀，病竈多年無變化;囊性支氣管擴張多發生(born)在(exist)雙肺中下肺野，患者常有咳大(big)量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。

E.1.6 結核性胸膜炎鑒别

結核性胸膜炎與各種漏出(out)性胸腔積液、癌性胸腔積液和(and)肺炎旁胸腔積液相鑒别。胸腔積液診斷的(of)一(one)項必要(want)工作(do)是(yes)鑒别是(yes)滲出(out)液(來(Come)自侵及胸膜的(of)疾病或導緻血管通透性增加和(and)或胸腔淋巴回流減少的(of)疾病)還是(yes)漏出(out)液(起因與正常胸膜系統胸内流體靜力壓和(and)膠體滲透壓的(of)紊亂)，其鑒别目前仍采用(use)Light标準檢測胸液(PF)、血清乳酸脫氫酶(LDH)和(and)總蛋白。如果符合下列一(one)項或多項标準，胸液可能是(yes)滲出(out)性的(of)：

a) PF的(of)蛋白/血清蛋白比值>0.5;

b) PF的(of)LDH/血清LDH比值>0.6;

c) PF的(of)LDH>2/3正常血清LDH上(superior)限。

胸腔積液脂質和(and)膽固醇的(of)測量一(one)般用(use)于(At)懷疑乳糜胸或假性乳糜胸的(of)診斷。當胸腔積液總甘油三酯(TG)>110 mg/dL，胸腔積液TG/血清TG>1，胸腔積液膽固醇/血清膽固醇<1時(hour)，可診斷乳糜胸。胸腔積液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的(of)診斷。心源性胸腔積液、肝性胸腔積液和(and)腎性胸腔積液，臨床上(superior)積液多爲(for)雙側，有原發病病史，無結核中毒症狀，胸水密度1.016，蛋白含量<30 g/L，通常爲(for)漏出(out)液，原發病好轉後胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤，患者常有劇痛，胸水多爲(for)血性，胸水瘤細胞及胸膜活檢特别是(yes)胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎旁胸腔積液患者有感染史，抗感染治療後胸水很快吸收。

E.1.7 肺結核與非結核分枝杆菌肺病鑒别

非結核分枝杆菌肺病臨床表現酷似肺結核病。多繼發于(At)支氣管擴張、矽肺和(and)肺結核病等慢性肺病，也是(yes)人(people)類免疫缺陷病毒(HIV)感染或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的(of)常見并發症。常見臨床症狀有咳嗽、咳痰、咯血、發熱等。胸片可表現爲(for)炎性病竈及單發或多發薄壁空洞，纖維硬結竈、球形病變及胸膜滲出(out)相對少見。病變多累及上(superior)葉的(of)尖段和(and)前段。但亦約有20%～50%的(of)病人(people)無明顯症狀。痰抗酸染色塗片檢查陽性，無法區别結核分枝杆菌與非結核分枝杆菌，隻有通過分枝杆菌培養菌型鑒别方可鑒别。

其病理組織學基本改變類似于(At)結核病，但非結核分枝杆菌肺病的(of)組織學上(superior)改變以(by)類上(superior)皮細胞肉芽腫改變多見，無明顯幹酪樣壞死。膠原纖維增生(born)且多呈現玻璃樣變，這(this)是(yes)與結核病的(of)組織學改變區别的(of)主要(want)特點。目前尚無特效治療非結核分枝杆菌肺病的(of)化學藥物和(and)标準的(of)化療方案，且多數非結核分枝杆菌對抗結核藥物耐藥，故主張抗結核藥物與其他(he)抗生(born)素聯合使用(use)，方案中藥物以(by)3種～5種爲(for)宜，一(one)般情況下，非結核分枝杆菌肺病在(exist)抗酸杆菌陰轉後仍需繼續治療18個(indivual)月～24個(indivual)月，至少12個(indivual)月，與肺結核化療方案明顯不(No)同。

E.2 非結核分枝杆菌肺病

E.2.1 非結核分枝杆菌(NTM) 定義

NTM指除結核分枝杆菌複合群和(and)麻風分枝杆菌以(by)外的(of)其他(he)分枝杆菌總稱。 NTM感染指感染了(Got it)NTM，但未發病; NTM病指感染了(Got it)NTM，并引起相關組織、髒器的(of)病變。

E.2.2 NTM分離培養和(and)菌種鑒定方法

NTM分離培養和(and)菌種鑒定方法包括以(by)下幾種：

a) 傳統方法：包括液體和(and)固體培養基培養;

b) 高效液相色譜法;

c) 分子生(born)物學方法。

E.2.3 NTM肺病的(of)臨床表現

NTM病的(of)全身中毒症狀和(and)局部損害表現與結核病相似，在(exist)無菌種鑒定結果的(of)情況下，可長期被誤診爲(for)結核病。女性患病率明顯高于(At)男性，老年人(people)居多。大(big)多數患者肺部已有基礎疾病，如COPD、支氣管擴張症、囊性纖維化、塵肺病、肺結核和(and)肺泡蛋白沉着症等。患者的(of)臨床表現差别較大(big)，有的(of)人(people)沒有明顯症狀，由體檢發現;有的(of)人(people)已進展到(arrive)肺空洞，病情嚴重;多數人(people)發病緩慢，常表現爲(for)慢性肺部疾病的(of)惡化，也可有急性發病;可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急、盜汗、低熱、乏力、消瘦和(and)萎靡不(No)振等症狀。

X線胸片顯示炎性病竈及單發或多發的(of)薄壁空洞，而纖維硬結竈、球形病變及胸膜滲出(out)相對少見。

病變多累及上(superior)葉尖段和(and)前段。胸部CT，尤其是(yes)高分辨CT可清楚顯示NTM肺病的(of)肺部病竈，可有結節影、斑片及小斑片樣實變影、空洞(尤其是(yes)薄壁空洞)影、支氣管擴張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現，且通常以(by)多種形态病變混雜存在(exist)。由于(At)NTM病程較長、肺組織破壞較重及并發症的(of)存在(exist)，一(one)般NTM肺病患者的(of)肺通氣功能減退較肺結核更爲(for)明顯。

E.2.4 NTM肺病的(of)診斷

E.2.4.1 NTM感染

NTM皮膚試驗陽性以(by)及缺乏組織、器官受到(arrive)NTM侵犯的(of)依據，符合上(superior)述條件者即可診斷爲(for)NTM感染。

E.2.4.2 疑似NTM病

符合以(by)下條件之一(one)即可考慮爲(for)疑似NTM病：

a) 痰抗酸杆菌檢查陽性而臨床表現與肺結核不(No)相符者;

b) 痰液顯微鏡檢查發現菌體異常的(of)分枝杆菌;

c) 痰或其他(he)标本中分枝杆菌培養陽性，但其菌落形态和(and)生(born)長情況與MTB複合群有異;

d) 接受正規抗結核治療無效而反複排菌的(of)患者，且肺部病竈以(by)支氣管擴張、多發性小結節及薄壁空洞爲(for)主;

e) 經支氣管衛生(born)淨化處理後痰分枝杆菌不(No)能陰轉者;

f) 有免疫功能缺陷，但已除外肺結核的(of)肺病患者;

g) 醫源性或非醫源性軟組織損傷，或外科術後傷口長期不(No)愈而找不(No)到(arrive)原因者。

E.2.4.3 NTM肺病

具有呼吸系統症狀和(and)(或)全身症狀，經胸部影像學檢查發現有空洞性陰影、多竈性支氣管擴張及多發性小結節病變等，已排除其他(he)疾病，在(exist)确保标本無外源性污染的(of)前提下，符合以(by)下條件之一(one)者可做出(out)NTM肺病的(of)診斷：

a) 痰NTM培養2次均爲(for)同一(one)緻病菌;

b) 支氣管肺泡灌洗液(BALF)中NTM培養陽性1次，陽性度爲(for)++以(by)上(superior);

c) BALF中NTM培養陽性1次，抗酸杆菌塗片陽性度爲(for)++以(by)上(superior);

d) 經支氣管鏡或其他(he)途徑的(of)肺活組織檢查，發現分枝杆菌病的(of)組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性)，并且NTM培養陽性;

e) 肺活組織檢查發現分枝杆菌病的(of)組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎症或抗酸染色陽性)，并且痰标本和(and)(或)BALFNTM培養陽性≥1次。

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