一(one)、耐多藥肺結核臨床路徑标準住院流程

(一(one))适用(use)對象。

第一(one)診斷爲(for)耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）診斷依據。

根據《中國(country)結核病防治規劃實施工作(do)指南(2008年版)》，《世界衛生(born)組織耐藥結核病規劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。

1.臨床症狀：可出(out)現發熱（多爲(for)低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床症狀。

2.體征：可出(out)現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。

3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生(born)物學等檢查證實，至少對異煙肼和(and)利福平耐藥。

（三）治療方案的(of)選擇。

根據《中國(country)結核病防治規劃實施工作(do)指南(2008年版)》，《臨床診療指南•結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南（2010年版）》等。

1.藥物治療：

（1）根據以(by)下原則選擇治療方案：

①充分考慮患者既往用(use)藥史以(by)及當地(land)耐藥結核病流行狀況；

②應當至少包括4種有效或幾乎确定有效的(of)藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；

③根據體重确定藥物的(of)劑量；

④每天服用(use)抗結核藥物；

⑤注射劑至少使用(use)6個(indivual)月，或痰菌陰轉後至少4月；

⑥治療療程應爲(for)痰培養陰轉後至少18個(indivual)月。

（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那黴素，Cm：卷曲黴素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環絲氨酸）。

注射期使用(use) Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個(indivual)月，非注射期使用(use)Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個(indivual)月（括号内爲(for)可替代藥品）。

（3）療程一(one)般24個(indivual)月。對于(At)病情嚴重或存在(exist)影響預後的(of)合并症的(of)患者，可适當延長療程。

（4）特殊患者（如兒童、老年人(people)、孕婦、使用(use)免疫抑制以(by)及發生(born)藥物不(No)良反應等）可以(by)在(exist)上(superior)述方案基礎上(superior)調整藥物劑量或藥物。

2.根據患者存在(exist)的(of)并發症或合并症進行對症治療。

（四）标準住院日爲(for)42-56天。

（五）進入路徑标準。

1.第一(one)診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結核疾病編碼。

2.當患者合并其他(he)疾病，但住院期間不(No)需要(want)特殊處理也不(No)影響第一(one)診斷的(of)臨床路徑流程實施時(hour)，可以(by)進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的(of)檢查項目：

（1）血常規、尿常規；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌塗片及鏡檢，痰分枝杆菌培養；

（5）促甲狀腺激素；

（6）心電圖、胸片。

2.根據患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；

（2）抗結核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發生(born)改變）；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在(exist)支氣管結核或腫瘤患者）；

（4）胸部CT檢查（需與其他(he)疾病鑒别診斷或胸片顯示不(No)良者）；

（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；

（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤标志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出(out)院标準。

1.臨床症狀好轉。

2.患者可耐受制定的(of)抗結核治療方案。

（八）變異及原因分析。

1.出(out)現嚴重的(of)藥物不(No)良反應。

2.治療過程中出(out)現嚴重合并症或并發症，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要(want)進一(one)步診療，或需轉入其他(he)路徑。

3.原有病情明顯加重，導緻住院時(hour)間延長。

4.需要(want)手術治療。