本規範适用(use)于(At)各級各類醫療機構門診對肺結核可疑者或患者的(of)診斷及治療管理工作(do)。

一(one)、肺結核診斷

（一(one)）肺結核可疑者的(of)篩查。

肺結核可疑者指具有結核中毒症狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道症狀者（咳嗽、咳痰2周以(by)上(superior)，或伴咯血）；或通過健康體檢發現的(of)肺部陰影疑似肺結核者。

（二）診斷依據。

根據《中華人(people)民共和(and)國(country)衛生(born)行業标準肺結核診斷标準（WS288-2008）》，《中國(country)結核病防治規劃實施工作(do)指南(2008年版)》，《臨床診療指南•結核病分冊》。

（三）診斷流程。

1.醫療機構對肺結核可疑者應進行如下檢查：

（1）痰抗酸杆菌塗片鏡檢3次；

（2）痰分枝杆菌培養及菌種鑒定；

（3）胸片；必要(want)時(hour)肺CT。

2.根據病史、檢查可将肺結核患者分爲(for)疑似病例、臨床診斷病例以(by)及确診病例。

（1）疑似病例。凡符合下列條件之一(one)者爲(for)疑似病例：

①有肺結核可疑症狀的(of)5歲以(by)下兒童，同時(hour)伴有與塗陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；

②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的(of)病變。

（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一(one)者爲(for)臨床診斷病例：

①痰塗片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的(of)病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑症狀；

②痰塗片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的(of)病變，且結核菌素試驗強陽性；

③痰塗片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的(of)病變，且抗結核抗體檢查陽性；

④痰塗片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的(of)病變，且肺外組織病理檢查證實爲(for)結核病變；

⑤痰塗片3次陰性的(of)疑似肺結核病例，經診斷性治療或随訪觀察可排除其他(he)肺部疾病者。

（3）确診病例

①痰塗片陽性肺結核。凡符合下列3項之一(one)者爲(for)痰塗片陽性肺結核病例：2份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性；1份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰标本直接塗片抗酸杆菌鏡檢陽性，加1分痰标本結核分枝杆菌培養陽性。

②僅培陽肺結核。同時(hour)符合下列兩項者爲(for)僅培陽肺結核：痰塗片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰标本結核分枝杆菌培養陽性。

③肺部病變标本病理學診斷爲(for)結核病變者。

3.通過以(by)上(superior)檢查仍無法确診者，可進行以(by)下檢查以(by)協助診斷及鑒别診斷：

（1）結核菌素皮膚試驗（PPD）；

（2）結核抗原、抗體檢測;

（3）胸部CT（需與其他(he)疾病鑒别診斷或胸片顯示不(No)良者）;

（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在(exist)支氣管結核或腫瘤者）;

（5）痰結核杆菌定量PCR;

（6）肺組織活檢。

4.不(No)具備診斷條件的(of)醫療機構，應及時(hour)将肺結核可疑者轉診至當地(land)衛生(born)行政部門指定的(of)結核病定點醫療機構進行診斷。

二、肺結核治療

（一(one)）治療地(land)點的(of)選擇。

1.在(exist)非結核病定點醫療機構确診的(of)肺結核患者，應當轉診到(arrive)當地(land)結核病定點醫療機構進行門診或住院治療。

2.在(exist)定點醫療機構确診的(of)肺結核患者，可在(exist)确診機構治療，或将患者轉診到(arrive)其居住地(land)定點醫療機構繼續治療。

3.對具有以(by)下指征的(of)患者，可考慮在(exist)當地(land)定點醫療機構住院治療：

（1）存在(exist)較重合并症或并發症者；

（2）出(out)現較重不(No)良反應，需要(want)住院進一(one)步處理者；

（3）需要(want)有創操作(do)（如活檢）或手術者；

（4）合并症診斷不(No)明确，需要(want)住院繼續診療者；

（5）其他(he)情況需要(want)住院者。

（二）治療方案選擇的(of)依據。

根據《中國(country)結核病防治規劃實施工作(do)指南(2008年版)》，《臨床診療指南•結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南》。

（三）診療過程中的(of)檢查檢驗項目。

1.血常規、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始後第2-4周檢查1次，以(by)後每1-2個(indivual)月檢查1次；結果異常者檢查頻率可适當增加。

2.尿常規（使用(use)注射劑者）：治療開始前檢查1次，以(by)後每1-2個(indivual)月檢查1次；結果異常者檢查頻率可适當增加。

3. 尿妊娠試驗（育齡期婦女在(exist)治療前檢查）；

4.電解質（使用(use)卷曲黴素者）：治療開始前檢查1次，以(by)後每1個(indivual)月檢查1次；結果異常者檢查頻率可适當增加。

5.痰抗酸杆菌塗片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（複治患者爲(for)第8月）各檢查1次；耐多藥結核患者注射期每1個(indivual)月檢查1次，以(by)後每2個(indivual)月檢查1次。

6.聽力（使用(use)注射劑者，如鏈黴素、卡那黴素、阿米卡星）、視力、視野（使用(use)乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始後第2-4周檢查1次，以(by)後每1-2個(indivual)月檢查1次。

7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以(by)後每3-6個(indivual)月檢查1次，治療結束時(hour)檢查1次。

8.心電圖（使用(use)喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以(by)後每1-2個(indivual)月檢查1次。

（四）治療方案。

1.推薦藥物治療方案：

（1）初治肺結核：2HRZE/4HR或 2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。

（2）複治肺結核：2HRZES/6HRE或 2H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃ 或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結果患者可根據藥敏試驗結果以(by)及既往用(use)藥史制訂治療方案。如果患者爲(for)多次治療或治療失敗病例，可根據患者既往治療史制訂經驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果後及時(hour)調整治療方案。

（3） 耐多藥肺結核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内爲(for)替代藥物）。

H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇， Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那黴素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲黴素，Cs:環絲氨酸。

（4）對于(At)病情嚴重或存在(exist)影響預後的(of)合并症的(of)患者，可适當延長療程。

（5）特殊患者（如兒童、老年人(people)、孕婦、使用(use)免疫抑制以(by)及發生(born)藥物不(No)良反應等）可以(by)在(exist)上(superior)述方案基礎上(superior)調整藥物劑量或藥物。

2.在(exist)進行化療的(of)同時(hour)，可針對患者的(of)并發症或合并症進行治療。

（五）治療效果判斷标準。

1.初、複治肺結核。

（1）治愈：塗陽肺結核患者完成規定的(of)療程，連續2次痰塗片結果陰性，其中1次是(yes)治療末。

（2）完成療程：塗陰肺結核患者完成規定的(of)療程，療程末痰塗片檢查結果陰性或未痰檢者；塗陽肺結核患者完成規定的(of)療程，最近一(one)次痰檢結果陰性，完成療程時(hour)無痰檢結果。

（3）結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血、自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。

（4）非結核死亡：結核病患者因結核病以(by)外的(of)原因死亡。

（5）失敗：塗陽肺結核患者治療至第5個(indivual)月末或療程結束時(hour)痰塗片檢查陽性的(of)患者。

（6）丢失：肺結核患者在(exist)治療過程中中斷治療超過兩個(indivual)月，或由結防機構轉出(out)後，雖經醫生(born)努力追訪，2個(indivual)月内仍無信息或已在(exist)其他(he)地(land)區重新登記治療。

2.耐多藥肺結核

（1）治愈：符合下列條件之一(one)者：

①患者完成了(Got it)療程，在(exist)療程的(of)後12個(indivual)月，至少5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30天；

②患者完成了(Got it)療程，在(exist)療程的(of)後12個(indivual)月，僅有一(one)次痰培養陽性，而這(this)次陽性培養結果之後最少連續3次的(of)陰性培養結果，其間隔至少30天：且不(No)伴有臨床症狀的(of)加重。

（2）完成治療：患者完成了(Got it)療程，但由于(At)缺乏細菌學檢查結果（即在(exist)治療的(of)最後12個(indivual)月痰培養的(of)次數少于(At)5次），不(No)符合治愈的(of)标準。

（3）失敗：符合下列條件之一(one)者：

①治療的(of)最後12個(indivual)月5次痰培養中有兩次或兩次以(by)上(superior)陽性；

②治療最後的(of)3次培養中有任何一(one)次是(yes)陽性；

③臨床決定提前中止治療者（因爲(for)不(No)良反應或治療無效）。

（4）丢失：由于(At)任何原因治療中斷連續2個(indivual)月或以(by)上(superior)。

（5）遷出(out)：病人(people)轉診到(arrive)另一(one)個(indivual)登記報告的(of)機構。

（6）死亡：在(exist)治療過程中病人(people)由于(At)任何原因發生(born)的(of)死亡。

（六）患者出(out)現藥品不(No)良反應要(want)及時(hour)就診，并給予正确處置。

（七）在(exist)結核病定點醫療機構完成治療患者的(of)治療轉歸結果應及時(hour)通知當地(land)結核病防治機構。

三、病例報告和(and)登記

（一(one)）疫情報告。

根 據《中華人(people)民共和(and)國(country)傳染病法》規定，凡在(exist)各級各類醫療機構診斷的(of)肺結核患者（包括确診病例、臨床診斷病例）和(and)疑似肺結核患者均爲(for)病例報告對象。凡肺結核或 疑似肺結核病例診斷後，實行網絡直報的(of)責任報告單位應于(At)24小時(hour)内進行網絡報告；未實行網絡直報的(of)責任報告單位，應于(At)24小時(hour)内向屬地(land)疾病預防控制機構寄/送出(out)“傳染病報告卡”。

（二）結核病患者登記。

1.登記單位。

結核病防治機構或衛生(born)行政部門指定的(of)定點醫療機構負責本地(land)區結核病患者的(of)登記工作(do)。

2.登記對象。

活動性肺結核、新發結核性胸膜炎和(and)其他(he)肺外結核患者均爲(for)登記對象。此外，下列患者也應進行重新登記：

（1）結防機構已登記，中斷治療≥2個(indivual)月後重新返回治療的(of)肺結核患者；

（2）初治失敗的(of)肺結核患者；

（3）塗陰轉爲(for)塗陽的(of)肺結核患者；

（4）結防機構登記的(of)複發肺結核患者。

四、醫院感染控制

結核病定點診療機構應具備以(by)下結核病醫院感染控制措施：

（一(one)）設立結核病醫院感染控制機構，并配置相關人(people)員；

（二）制訂并有效實施醫院感染控制計劃；

（三）采取多種途徑，對醫務人(people)員、患者以(by)及家屬進行結核病醫院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者診療流程，确保患者在(exist)醫療衛生(born)機構最短時(hour)間完成診療；

（五）門診、病房、實驗室以(by)及檢查室配置必要(want)環境控制措施（如通風、紫外線消毒等）；

（六）傳染性患者外出(out)時(hour)佩戴外科口罩；醫務人(people)員與傳染性患者接觸時(hour)佩戴醫用(use)防護口罩。

五、健康教育

（一(one)）定期對醫務人(people)員開展健康宣教培訓。

1.确保患者準确了(Got it)解結核病作(do)爲(for)傳染病，對自身、家庭以(by)及周圍健康人(people)的(of)危害。

2.确保患者了(Got it)解國(country)家結核病防治政策。

3.确保患者了(Got it)解結核病治療療程、治療方案、可能出(out)現的(of)不(No)良反應以(by)及按醫囑治療的(of)重要(want)性。

4.醫務人(people)員在(exist)工作(do)中如何預防結核杆菌感染。

（二）對肺結核患者開展健康教育。

1.疾病傳播途徑：結核病是(yes)一(one)種主要(want)經呼吸道傳播的(of)傳染病；傳染期患者盡量減少外出(out)，必須外出(out)或與健康人(people)密切接觸時(hour)應當佩戴外科口罩。

2.疾病預後：經過正确治療，大(big)部分患者可以(by)治愈，不(No)規範治療可演變爲(for)耐藥結核病，有終身不(No)能治愈的(of)風險。

3.規範治療的(of)重要(want)性：按時(hour)服藥、确保治療不(No)中斷是(yes)治愈的(of)重要(want)保證。出(out)現藥物不(No)良反應時(hour)，應當及時(hour)報告醫師。